ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG (HD)
Es un defecto congénito no neoplásico, caracterizado por la falta de células ganglionares (aganglionosis) en el plexo mioentérico de Auerbach y submucoso de Meissner, de la parte distal del intestino grueso. Se debería sospechar en un neonato sin pasaje de meconio dentro de las primeras 24 horas de vida.
Prevalencia: 1-1.63 por 10,000 nacidos vivos, más frecuente en hombres y en niños con síndrome de Down.
Etiología: Disrupción en el proceso de migración y diferenciación de células de la cresta neural al nivel del sistema nervioso entérico (semanas 4-12 del embarazo), bajo control del gen RET y sus ligandos.
1.
Macroscopía
1.1
Localización:
- 80% de casos en recto-sigmoides
- Puede tener extensión proximal variable
1.2
Aspecto:
- Recto-sigmoides: estrecho, hipertónico y aperistáltico
- Segmento proximal: dilatado
2.
Microscopía
2.1
Arquitectura:
- Pared intestinal usualmente preservada
- Submucosa carece de células ganglionares
2.2
Células ganglionares normales:
- Poligonales con abundante citoplasma fibrilar eosinofílico
- Núcleo redondo, excéntrico y nucléolo prominente
- Palidez perinuclear y cromatina periférica
- Agrupadas y en contacto con neurópilo (neuritas y glías)
2.3
Hallazgos en HD:
- Nervios extrínsecos hipertróficos (mayores en recto distal)
- Capa muscular puede verse engrosada o adelgazada
- Plexo mioentérico sin células ganglionares, con posible fibrosis
- Infiltrado inflamatorio por obstrucción crónica
- Posible enterocolitis asociada (puede ser fatal)
2.4
Zona de transición:
- Segmento proximal al área agangliónica con inervación anormal
- Diagnóstico requiere: aganglionosis circunferencial parcial, hipoganglionosis mioentérica o hipertrofia de nervios en submucosa
- Importancia clínica: si no se extirpa puede causar síntomas postquirúrgicos
3.
Estudios complementarios
3.1
Acetilcolinesterasa (AChE):
- Prueba de histoquímica en tejido congelado
- Resalta nervios colinérgicos extrínsecos (más gruesos y numerosos en HD)
- Hiperactividad de AChE es patognomónica de HD
3.2
Diff-Quik:
- Tinción celeste del citoplasma de células ganglionares
- Útil en tejidos congelados
3.3
Calretinina:
- Proteína fijadora de calcio expresada en células ganglionares
- Ausencia completa en mucosa es específica y sensible para HD
- Limitación: se expresa en mastocitos
3.4
Transportador de colina (ChT):
- Alternativa a AChE en tejidos fijados en formol
- Resalta nervios anormales en mucosa de segmentos aganglionares
3.5
S100:
- Resalta células ganglionares y de Schwann
- Tinción citoplasmática y nuclear
3.6
NSE (Enolasa neuronal específica):
- Identifica células ganglionares, incluyendo pequeñas e inmaduras
- Patrón de marcación citoplasmático
3.7
GLUT-1:
- Facilita evaluación de grosor y densidad de fibras nerviosas
- Muestra prominente perineuro en HD
4.
Criterios diagnósticos
4.1
Diagnóstico histológico que requiere:
En biopsias:
- Muestra adecuada (biopsia por succión o transmural)
- Tomar 2 cm por encima de línea pectínea
- Biopsia de succión ≥3mm con mucosa completa y ≥1/3 submucosa
- Criterios básicos: ausencia de células ganglionares en submucosa o plexos mientéricos
- Hipertrofia de fibras nerviosas en submucosa
- Pérdida de expresión de calretinina (criterio establecido por Comité Internacional)
En especímenes quirúrgicos:
- Confirmar aganglionosis
- Excluir zona de transición en margen proximal
- Describir longitud de aganglionosis
- Cortes transversos incluyendo márgenes quirúrgicos
5.
Tipos histológicos (por extensión)
5.1
HD con segmento agangliónico corto (75-80%):
- Parte distal del colon sigmoides y recto
5.2
HD de segmento agangliónico largo (10%):
- Recto, sigmoides y colon hasta flexura esplénica
5.3
HD con aganglionosis colónica total (5%):
- Todo el marco colónico
5.4
HD de segmento ultra corto:
- Limitada a 2-3cm del segmento más distal del recto
6.
Diagnóstico diferencial
6.1
Displasia neuronal intestinal:
- Plexos submucosos hiperplásicos
- Actividad de AChE realzada perivascular
- Células ganglionares heterotópicas en lámina propia
6.2
Hipoganglionosis aislada:
- Pequeñas y aisladas células ganglionares mientéricas
- Ausencia/baja actividad de AChE en lámina propia
- Hipertrofia de la muscularis mucosae
7.
Referencias bibliográficas
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Imágenes
Figura 1. Enfermedad de Hirschsprung
