ADENOCARCINOMA COLORRECTAL (TIPO USUAL)

Es una patología neoplásica invasiva de estirpe epitelial. Puede presentarse de novo o en una menor proporción, asociado a síndromes familiares (10%). La mayoría de los CRC surgen a partir de pólipos precancerosos (ya sean de tipo convencional o aserrados) que de por sí ya cuentan con mutaciones genéticas propias que favorecen su génesis. Por lo que se considera una enfermedad molecularmente heterogénea que incluye (entre otras) alteraciones en APC, KRAS, TP53, SMAD4, PIK3CA, MLH1 y MSH2. Representa más del 90% de las neoplasias malignas de colon.

Endoscopia

1.1

Localización:

Se puede localizar a cualquier nivel del marco colónico o en recto
Predilección por el colon izquierdo y recto
Clasificación por localización:
- Carcinomas del colon derecho o proximal: ciego, colon ascendente y/o transverso (2/3 proximales). Usualmente son tumores con inestabilidad de microsatélites y surgen de lesiones aserradas sésiles.
- Carcinomas de colon izquierdo: desde el tercio distal del colon transverso hasta el colon sigmoides. Son tumores que muestran en su gran mayoría vía de inestabilidad cromosomal y surgen por lo general de adenomas convencionales.
- Carcinomas de recto

1.2

Aspecto:

Inicialmente los CRC izquierdos suelen tener un aspecto polipoide mientras que los derechos, una morfología plana.
En estadios avanzados los CRC izquierdos y de recto se muestran como lesiones anulares y constrictivas, mientras que derechos suelen presentarse como masas exofíticas de mayor tamaño.
Tipos macroscópicos (similar a clasificación de Borrmann para cáncer gástrico):
- Fungoide/polipoide
- Úlcero-fungoide
- Úlcero-infiltrativo
- Infiltrativo
Número: usualmente lesiones únicas (tumores sincrónicos son infrecuentes)

Microscopía

2.1

Arquitectura: Neoplasia de crecimiento infiltrativo o expansivo que alcanza como mínimo a la submucosa (pT1), a diferencia de otras regiones del tubo digestivo (esófago, estómago e intestino delgado) en las que la invasión a la mucosa es suficiente para el diagnóstico de carcinoma invasivo.

2.2

Población neoplásica:

Células con atipia nuclear con mitosis atípicas
Forman glándulas dilatadas, deformadas, irregulares de bordes angulosos o muy aglomeradas o fusionadas (estructuras cribiformes)
Presencia de necrosis en el lumen glandular ("necrosis sucia")
Crecimiento tipo Gemaciones o "budding" (1 célula tumoral o grupo ≤4 células), asociado a mal pronóstico
Grupos tumorales con más de 5 células en ausencia de formación glandular se denominan "grupos pobremente diferenciados"

2.3

Estroma:

Desmoplasia (proliferación fibrosa que rodea células tumorales) - criterio importante para demostrar invasión
Linfocitos infiltrantes en el tumor (TILs) compuestos por linfocitos T citotóxicos (T CD8), T colaboradores (T CD4) y células NK

2.4

Carcinoma intramucoso: Lesiones que rompen la membrana basal pero no llegan a submucosa (pTis por bajo riesgo de metástasis)

Infiltrar la lámina propia por una célula tumoral o un grupo pequeño
Respuesta estromal (inflamación o desmoplasia)
Anaplasia nuclear y severa alteración de la arquitectura

Estudio complementario inmunohistoquímica

3.1

CK20: Citokeratina ácida, expresada en carcinomas de colon y recto, carcinoma urotelial, tumores ováricos mucinosos, tumor de Merkel y en menor frecuencia carcinoma gástrico y pancreático.

Patrón de tinción citoplasmático
Útil para diagnóstico diferencial de metástasis de origen desconocido junto a CK7
CRC suelen tener inmunofenotipo CK20+/CK7- (20% pueden ser CK20-/CK7+ o CK20-/CK7-)
Expresión ausente de CK20 asociada a inestabilidad de microsatélite

3.2

CDX2: Proteína que participa en la regulación en la diferenciación celular.

Positividad nuclear indica diferenciación intestinal

3.3

MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2: Proteínas que participan en la reparación del ADN.

Negatividad indica pérdida de función reparadora (inestabilidad de microsatélite)

3.4

SATB2: Factor de transcripción nuclear.

Patrón de tinción nuclear
Positivo en carcinoma colorrectal (especificidad ~100% con CK20+/CK7-)
Útil para distinguir CRC de neoplasias gástricas o pancreáticas (negativas)

Criterios diagnósticos

4.1

Gold Standard: Histológico

Infiltración neoplásica en la submucosa (reconocida por desmoplasia o vasos de paredes gruesas)
Características que definen el tipo histológico correspondiente

4.2

Criterios para reporte:

Tipo histológico (y grado si es NOS)
Profundidad de la invasión
Invasión perineural
Invasíon vascular (intra y extramural)
Invasíon linfática
Gemaciones
Estado de márgenes (en cáncer rectal margen circunferencial ≤1 mm se considera positivo)
Estado de ganglios linfáticos (en resecciones tumorales)

Tipificación histológica

5.1

Según WHO (5ta edición):

Adenocarcinoma, NOS: representa el 90% de todos los CRC (tipo "usual")
Otros subtipos:
- Adenocarcinoma mucinoso
- Carcinoma de células en anillo de sello
- Carcinoma medular
- Adenocarcinoma aserrado
- Adenocarcinoma micropapilar
- Carcinoma adenoescamoso
- Adenocarcinoma tipo adenoma
- Carcinomas con componente sarcomatoide
- Carcinoma indiferenciado

Gradación histológica

6.1

Basada en formación de glándulas (aplicable solo para tipo NOS):

Grado	Descripción	% Formación glandular
Bien diferenciado	Glándulas bien formadas con mínima atipia	>95%
Moderadamente diferenciado	Glándulas evidentes con áreas sólidas	50-95%
Pobremente diferenciado	Pocas glándulas reconocibles	5-49%
Indiferenciado	Sin formación glandular	<5%

Notas:

La gradación se basa en el componente menos diferenciado (gradación definitiva en pieza quirúrgica)
Mayor grado histológico generalmente implica peor pronóstico

Estadiaje (AJCC 8va edición)

7.1

Evaluación de tres criterios:

Tumor en la pared colónica
Estado de los ganglios linfáticos
Presencia de metástasis a distante

7.2

Nivel de infiltración:

Intraepitelial: No rompe membrana basal (neoplasias intraepiteliales o displasias de alto grado)
Intramucoso: Rompe membrana basal pero no alcanza submucosa (carcinoma intramucoso)
Submucosa: Compromiso de submucosa (pT1 - mínimo para CRC invasivo)
Capa muscular: Compromiso de capa muscular (pT2)
Subserosa: Compromiso de subserosa (T3)
Serosa: Extensión sobre serosa (T4a)

*Compromiso de capa muscular y subserosa solo se estudia en pieza quirúrgica

7.3

Ganglios linfáticos comprometidos:

Recomendación: Disecar al menos 12 ganglios para considerarlo representativo
Clasificación de metástasis:
- Células tumorales aisladas: <0.2 mm (AJCC: pN0)
- Micrometástasis: 0.2-2 mm (ganglio comprometido)
- Depósitos tumorales: Nódulos tumorales sin tejido linfoide (solo se considera invasión si hay vasos/nervios)

Cambios histológicos post-tratamiento

8.1

Por tratamiento neoadyuvante (quimioterapia/radioterapia):

Fibrosis estromal
Moderado infiltrado inflamatorio mononuclear
Macrófagos espumosos y hemosiderófagos
Lagos de mucina ("mucina acelular" = respuesta patológica completa)
Otros cambios estromales: edema, cambios mixoides, necrosis, calcificaciones
Reducción de población neoplásica
Cambios citológicos: eosinofilia citoplasmática hasta aspecto escamoso

8.2

Grado de regresión tumoral (TRG): No hay consenso sobre sistema a emplear

Sistema	Grado	Descripción
Dworak/Mandard	0	Sin regresión
	1	Regresión mínima (fibrosis con tumor residual)
	2	Regresión moderada (fibrosis y vasos con tumor residual)
	3	Buena regresión (muy pocas células tumorales)
	4	Regresión completa (sin células tumorales)
AJCC	1	Sin respuesta (tumor residual >50%)
	2	Respuesta parcial (tumor residual 1-50%)
	3	Respuesta completa (tumor residual 0%)

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