ADENOCARCINOMA TIPO TUBULAR

Es una neoplasia maligna de estirpe epitelial del estómago caracterizada por el predominio de estructuras glandulares neoplásicas. Es el subtipo más frecuente de los adenocarcinomas gástricos. En la clasificación de Lauren es (junto al adenocarcinoma papilar) el análogo del tipo intestinal. Se han descrito múltiples mutaciones asociadas a su desarrollo, destacándose la expresión aberrante de p53 para los de bajo grado e inestabilidad de microsatélites para los de alto grado.

Endoscopía:

1.1

Localización: Puede localizarse a cualquier nivel de la mucosa gástrica. Pero se ha descrito una predilección de la región distal del estómago en el adenocarcinoma tubular.

1.2

Aspecto:

1.2.1

En estadios avanzados, suele presentarse como masas polipoides, o lesiones ulceradas infiltrantes.

1.2.2

En estadios tempranos (early cancer), usualmente se muestran como lesiones planas, en especial los tipos IIc y IIb. (Véase la clasificación endoscópica de Paris en el apartado de adenocarcinoma gástrico).

Microscopía:

2.1

Arquitectura: Proliferación neoplásica de crecimiento infiltrativo. Compuesta por una población celular atípica que:

2.1.1

Se dispone formando glándulas de tamaño variable y de bordes irregulares.

2.1.2

Con la membrana basal poco definida.

2.1.3

Las glándulas pueden verse ramificadas, separadas o fusionadas entre sí, formando estructuras aglomeradas (cribas).

2.1.4

Usualmente con moco o detritus celular intraluminal.

2.2

Células neoplásicas: pueden ser columnares, cuboidales o planas.

2.3

Estroma: presenta desmoplasia. La reacción inflamatoria mononuclear suele estar presente.

2.4

Los tumores con áreas sólidas con algunas formaciones tubulares también se consideran de tipo tubular, denominándose: "carcinoma (sólido) tubular pobremente diferenciado". En este caso se caracterizan microscopicamente por:

2.4.1

Arquitectura: patrón expansivo en sábanas. También puede presentarse formando nidos o trabéculas.

2.4.2

La población celular tiene un núcleo oval vesicular con nucleolo prominente y abundante citoplasma eosinofílico.

2.4.3

El estroma suele ser escaso y estar infiltrado por linfocitos reactivos.

2.4.4

Componente glandular usualmente presente en áreas periféricas.

2.4.5

Suele mostrar invasión linfática y venosa prominente.

Estudio complementario de inmunohistoquímica: No suele emplearse de manera rutinaria.

3.1

p53: Es un factor de transcripción, regulador esencial del ciclo celular y supresor tumoral. Cuyas funciones incluyen detener la proliferación de células genéticamente dañadas y direccionarlas hacia la apoptosis. Patrón de tinción nuclear y nos indica sobre expresión de proteína mutada. Se considera positivo ante una marcación intensa o en su defecto completamente negativa (patrón de tinción nulo).

3.2

MUC5AC: Es una glicoproteína. Su marcación positiva es citoplásmica y nos indica diferenciación hacia un fenotipo gástrico foveolar.

3.3

MUC6: Es una glicoproteína. Su marcación positiva es citoplásmica y nos indica diferenciación hacia un fenotipo gástrico pilórico.

3.4

MUC2: Es una glicoproteína. Su marcación positiva es citoplásmica y nos indica diferenciación hacia un fenotipo intestinal.

3.5

CD10: Es una glicoproteína de superficie, su marcación positiva es de membrana y nos indica diferenciación a un fenotipo intestinal.

3.6

HER2: Es un receptor de superficie celular implicado en el crecimiento celular normal, codificado por ERBB, su amplificación y sobreexpresión conducen a la génesis tumoral. Los adenocarcinomas tubulares suelen ser expresar más frecuentemente este marcador en comparación con los poco cohesivos.

Criterios para el diagnóstico histológico: El gold standar diagnóstico es patológico principalmente histológico. Para plantear un diagnóstico de adenocarcinoma tubular, el criterio histológico es encontrar glándulas neoplásicas infiltrando el estroma.

Tipificación histológica: Algunos autores tipifican el adenocarcinoma tubular según el fenotipo de expresión de mucina presente. De esta forma se clasificaría en fenotipos:

5.1

Tipo gástrico: (+) MUC5AC o MUC6; (-) CD10 y MUC2

5.2

Tipo intestinal: (-) MUC5AC y MUC6; (+) CD10 o MUC2

5.3

Tipo mixto: (+) MUC5AC o MUC6; (+) CD10 o MUC2

5.4

Tipo no clasificable: (-) MUC5AC y MUC6; (-) CD10 y MUC2

Graduación histológica: El adenocarcinoma tubular según el libro de la WHO 2019 para neoplasias digestivas subdivide al adenocarcinoma tubular en:

6.1

Tubular bien diferenciado: glándulas bien formadas.

6.2

Tubular moderadamente diferenciado: estructuras glandulares pequeñas recubiertas por células cuboidales o planas.

6.3

Tubular pobremente diferenciado (sólido): Estructuras sólidas con lumenes glandulares poco reconocibles.

Tener en cuenta que la misma edición se sugiere emplear el sistema de gradación en 2 niveles:

6.4

Bajo grado para bien y moderadamente diferenciado, requiere identificar mas de 50% de componente glandular neoplásico.

6.5

Alto grado para pobremente diferenciado, debe mostrar menos de 50% de componente glandular neoplásico.

Se ha descrito (en la bibliografía japonesa) una entidad denominada "adenocarcinoma muy bien diferenciado", que es infrecuente pero que debe tenerse en cuenta pues podría interpretarse como metaplasia intestinal por las características blandas del núcleo. Se sugiere establecer el diagnóstico si se identifican al menos 3 de 6 características arquitecturales:

6.6

Glándulas anastomosantes.

6.7

Glándulas "puntiagudas".

6.8

Glándulas distendidas.

6.9

Células discohesivas.

6.10

Glándulas abortivas.

6.11

Sobrecrecimiento glandular.

Cabe destacar que las asociadas a un comportamiento agresivo serán aquellas con un fenotipo de expresión de mucina mixto, frente a las de tipo intestinal que muestran un comportamiento más indolente.

Estadiaje: se realiza de acuerdo al sistema de estadiaje de la AJCC (The American Joint Committee on Cancer) descrito en el apartado de adenocarcinoma gástrico.

Referencias:

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