CARCINOMA ESCAMOSO ESOFÁGICO

Es una patología neoplásica invasiva con diferenciación escamosa o epidermoide. Su etiología se asocia principalmente al consumo de alcohol, tabaco e irritación crónica como acalasia. La patogénesis incluye mutaciones en genes como p53 y CDKN2A.

1. 1.
   Endoscopía

   1. 1.1
      Localización: se localiza principalmente en tercio medio esofágico.
   2. 1.2
      Aspecto: se presenta como:

      1. 1.2.1
         Lesión exofítica o verrucosa (especialmente la variante tipo verrucoso).
      2. 1.2.2
         Lesiones infiltrativas.
      3. 1.2.3
         Lesiones ulceradas.
      4. 1.2.4
         Cuando la lesión neoplásica es superficial o temprana, puede presentarse como placas.
2. 2.
   Microscopía: Histológicamente se caracteriza por:

   1. 2.1
      Arquitectura: Población neoplásica con diferenciación escamosa que rompen la membrana basal e infiltran el estroma. Su crecimiento puede ser:

      1. 2.1.1
         Infiltrativo compuesto por células dispuestas en nidos, proyecciones o células individualizadas.
      2. 2.1.2
         Patrón expansivo en el que las células neoplásicas forman masas sólidas.
   2. 2.2
      Cambios epiteliales: La población neoplásica puede tener:

      1. 2.2.1
         Diferenciación escamosa convencional: células poligonales de citoplasma eosinofílico, con puentes intercelulares visibles, queratinización individual perlas córneas. El núcleo puede presentar pleomorfismo nuclear, cromatina gruesa y mitosis.
      2. 2.2.2
         Diferenciación basaloide: células con escaso citoplasma sin queratinización evidente y núcleos atípicos con nucleolo sin marcado pleomorfismo.
3. 3.
   Estudios inmunohistoquímicos complementarios: Puede usarse:

   1. 3.1
      p63: proteína que participa en el control del ciclo celular, su marcación positiva es nuclear y nos indica diferenciación o estirpe escamosa.
   2. 3.2
      CK14/CK19: marcador citoplásmico presente principalmente en las células con diferenciación basal.
   3. 3.3
      CK5/CK6: proteínas estructurales de células epiteliales, su positividad es citoplásmica y nos indican también diferenciación escamosa.
4. 4.
   Criterios para el diagnóstico patológico: El gold standard diagnóstico es histológico. Para plantear el diagnóstico de carcinoma escamoso en un reporte de patología se requiere identificar grupos de células neoplásicas o individuales con diferenciación escamosa que infiltren el estroma. El resto de las características son complementarias, pero no indispensables.
5. 5.
   Tipificación histológica: Además del carcinoma escamoso convencional común, puede presentar los siguientes tipos:

   1. 5.1
      Carcinoma escamoso basaloide: se caracteriza por su grado histológico pobremente diferenciado compuesto por células de aspecto basaloide con comedonecrosis y dispuestas en áreas sólidas, cribiformes y seudoglandulares. Endoscopicamente se presenta como lesiones exofiticas estenosantes en esófago distal y medio.
   2. 5.2
      Carcinoma escamoso verrucoso: se caracteriza por su grado histológico bien diferenciado compuesto por células escamosas de aspecto maduro, poca atipia nuclear y arquitectura verruciforme. Endoscópicamente, se distingue por su aspecto exofitico y puede localizarse en cualquier segmento del esofago.
   3. 5.3
      Carcinosarcoma: se caracteriza por presentar un componente fusocelular neoplásico positivo para vimentina y un componente de carcinoma escamoso.
   4. 5.4
      Carcinoma tipo linfoepitelial: Se caracteriza por presentar un denso componente inflamatorio principalmente linfocítico. El componente linfocitico es positivo a CD20 y CD3.
   5. 5.5
      Carcinoma adenoide quístico: Se caracteriza por formar estructuras cribiformes ocupadas por material glicoproteico y similar a la membrana basal. Endoscópicamente se distingue por su aspecto nodular submucoso. Es positivo a s100 y actina.
6. 6.
   Graduación histológica

   1. 6.1
      Bien diferenciado o Grado 1: Cuando predomina el epitelio neoplásico escamoso convencional sobre el basaloide, es decir, presenta células de citoplasma amplio, eosinofílico con queratinización evidente.
   2. 6.2
      Moderadamente diferenciado o Grado 2: Cuando el componente neoplásico escamoso convencional es más atípico, con mayor desorden y mitosis evidentes.
   3. 6.3
      Pobremente diferenciado o Grado 3: Cuando no hay evidencia de queratinización y puede tener pleomorfismo o aspecto basaloide.

   A la fecha no se cuenta con valores en porcentajes para determinar objetivamente el grado histológico. Sin embargo, para algunos autores los cambios citológicos y diferenciación no son indicadores útiles para el pronóstico. Por lo que se recomienda reportar adicionalmente el patrón de invasión y la respuesta inflamatoria frente al tumor.

7. 7.
   Nivel de infiltración: Se tipifica según las capas del esófago que se encuentren comprometidas, de la siguiente manera:

   1. 7.1
      Carcinoma temprano o early: cuando la neoplasia afecta hasta la submucosa. En este grupo se incluyen:

      1. 7.1.1
         El carcinoma Intraepitelial también denominado carcinoma in situ o displasia de alto grado.
      2. 7.1.2
         Carcinoma Intramucoso como aquel que invade la lámina propia, en el TNM le corresponde un estadio T1a.
   2. 7.2
      Carcinoma avanzado: cuando la neoplasia compromete como mínimo la capa muscular. Según el TNM, este grupo incluye a los catalogado como T2 (alcanzan hasta la capa muscular), T3 (alcanzan a comprometer la subserosa) y T4 (crecimiento se extiende sobre otras estructuras anatómicas). Aunque parezca obvio, cabe recalcar que el compromiso de capa muscular y subserosa solo se puede estudiar en una pieza quirúrgica mas no en una biopsia.
8. 8.
   Diagnóstico diferencial

   1. 8.1
      Displasia escamosa de alto grado con extensión a ductos glandulares: Se asemejan en que ambas presentan células atípicas escamosas dentro del estroma. Pero, a diferencia del carcinoma invasivo, la displasia con extensión a ductos presenta grupos de células escamosas con bordes definidos, membrana basal intacta sin generar desmoplasia y sin células atípicas libres en el estroma.
   2. 8.2
      Melanoma: ambas neoplasias comparten la presencia de células atípicas en forma de nidos. Sin embargo, se diferencian en las características morfológicas como por ejemplo la presencia de pigmento melánico. El melanoma no presenta queratinización y es negativo a marcadores de diferenciación escamosa como el p63.
9. 9.
   Referencias

   1. 9.1
      Jain S, Dhingra S. Pathology of esophageal cancer and Barrett's esophagus. Ann Cardiothorac Surg. 2017;6(2):99-109. doi:10.21037/acs.2017.03.06
   2. 9.2
      Odze RD, Goldblum JR: Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd ed. Elsevier: Philadelfia 2009. pag 690.
   3. 9.3
      Nakamura, R., Omori, T., Takeuchi, H., Kawakubo, H., Takahashi, T., Wada, N., … Kitagawa, Y. (2015). Characteristics and diagnosis of esophageal basaloid squamous cell carcinoma. Esophagus, 13(1), 48-54.

Imágenes de referencia

Figura 1: Carcinoma escamoso esofágico - características histológicas

Figura 2: Patrón infiltrativo del carcinoma escamoso

Figura 3: Diferenciación escamosa convencional

Figura 4: Diferenciación basaloide

Figura 5: Inmunohistoquímica p63 positiva

Figura 6: Carcinoma verrucoso

Figura 7: Grados histológicos del carcinoma escamoso