ADENOMAS AMPULARES

1. 1.
   Aspecto Endoscópico

   1. 1.1
      Localización: aunque ambos tipos ocurren a nivel de la ampolla, la afectan frecuentemente a distintos niveles.

      • Adenoma ampular tipo intestinal: a nivel de la superficie de la ampolla.
      • IAPN: a nivel del canal ampular o en los segmentos intra-ampulares del conducto biliar común distal o del ducto pancreático.
   2. 1.2
      Aspecto: Dependiente del tipo pueden mostrarse:

      • Adenoma ampular tipo intestinal: similar a su contraparte no ampular.
      • IAPN: Caracterizados por la formación de masas/pólipos de aspecto papilar que dilatan la ampolla, con tamaños variables entre 0.8-6.7 cm.
   3. 1.3
      Hallazgos asociados:

      • La presencia de un adenoma en la ampolla puede ocasionar la dilatación de los ductos biliares o pancreáticos.
      • Sospechar de focos de invasión ante: lesiones grandes, de apariencia nodular con erosión, convergencia de pliegues del duodeno adyacente o dilatación de ductos.
2. 2.
   Microscopía

   Histológicamente las características varían según el tipo:

   1. 2.1
      Fenotipo intestinal: tipo más común de adenomas ampulares.

      1. 2.1.1
         Arquitectura: usualmente muestran un patrón de crecimiento tubular o velloso.
      2. 2.1.2
         Población neoplásica:

         • Lesiones con bajo grado de displasia: células columnares altas con núcleo elongado y nucleolo inconspicuo.
         • Lesiones con alto grado de displasia: células de núcleos grandes, hipercromáticos con nucleolo prominente.
      3. 2.1.3
         Estudio complementario de inmunohistoquímica:

         • Positivos para marcadores de epitelio intestinal: CDX2 y MUC2.
         • MUC1 (EMA): suele ser negativo.
         • CK7-CK20: suelen coexpresarse.
   2. 2.2
      Neoplasia intra-ampular papilar-tubular (IAPN):

      1. 2.2.1
         Arquitectura: de crecimiento exofítico complejo, la mayoría presenta una configuración túbulo-papilar.
      2. 2.2.2
         Población neoplásica: dos subtipos:

         • Subtipo pancreato-biliar papilar: células cuboidales o con núcleo redondeado.
         • Subtipo gástrico-tubular: glándulas pegadas entre sí, uniformes con células de citoplasma mucinoso.
      3. 2.2.3
         Estudio complementario de inmunohistoquímica:

         • MUC6: expresión en la mayoría de los casos.
         • MUC5AC: positivo en casi todos los casos.
         • Usualmente negativo para CDX2 y MUC2.
3. 3.
   Criterios para el diagnóstico histológico

   El gold standar diagnóstico de displasia es histológico; de este modo el criterio fundamental es identificar atipia arquitectural junto a atipia citológica sin maduración superficial y sin disrupción de la membrana basal.

   El diagnóstico requiere 2 criterios:

   1. Elevación (sésil o pediculada) de la mucosa de la ampolla.
   2. Lesión displásica intraepitelial con diferenciación intestinal o pancreato-biliar.
4. 4.
   Tipificación histológica

   De acuerdo a lo descrito previamente los adenomas ampulares, se clasifican en:

   1. Adenomas ampulares de tipo intestinal:
      • Tubular
      • Túbulo-velloso
      • Velloso
   2. Neoplasias intra-ampulares papilares-tubulares:
      • Subtipo pancreato-biliar papilar
      • Subtipo gástrico-tubular
5. 5.
   Gradación histológica

   La displasia se gradúa en relación a la complejidad arquitectural y la estratificación y atipia nuclear. Empleándose un sistema de gradación en dos estadios:

   1. Displasia de bajo grado.
   2. Displasia de alto grado: considerado pTis de acuerdo al sistema de estadiaje de la AJCC.
6. 6.
   Referencias bibliográficas

   1. 6.1
      Salto-Tellez M, Rugge M. Tumours of the small intestine and ampulla. In WHO classification of Tumors Digestive system tumours. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer, 2019. p 116-117.
   2. 6.2
      Sekine S, Shia J. Ampullary adenoma. In WHO classification of Tumors Digestive system tumours. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer, 2019. p 121-123.
   3. 6.3
      Ohike N, Kim GE, Tajiri T, et al. Intra-ampullary papillary-tubular neoplasm (IAPN): characterization of tumoral intraepithelial neoplasia occurring within the ampulla. Am J Surg Pathol. 2010 Dec;34(12):1731-48.
   4. 6.4
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Imágenes de Referencia

Figura 1: Adenoma ampular - aspecto endoscópico

Figura 2: Adenoma ampular tipo intestinal

Figura 3: Neoplasia intra-ampular papilar-tubular (IAPN)